دانلود pdf گزارش نویسی پرستاری کمیاب و عالی
گزارش نویسی پرستاری به عنوان یک رکن اساسی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی با کیفیت، نقش حیاتی ایفا میکند. اصطلاحات رایج در این حوزه باید به درستی فهمیده شوند تا مستندسازی به صورت دقیق و قابل فهم صورت گیرد.
این pdf به آموزش ثبت گزارشات بیمار و نحوه نظارت و ارزشیابی سیستمهای بهداشتی و درمانی میپردازد. تاریخچه اطلاعات و یافتههای بهداشتی ثبتشده در این گزارشات، به عنوان یک منبع ارزشمند برای تحقیقات و بهبود کیفیت خدمات عمل میکند.
مستندسازی پرستاری، الزامات پاسخگویی را مشخص میکند و تضمین میکند که گزارشات دارای استانداردهای حرفهای باشند. در صورت بروز هرگونه مشکل، مراجع قانونی رسیدگی بر اساس این مستندات تصمیمگیری میکنند.
باید به خاطر داشت که گزارش نویسی پرستاری باید با دقت و صداقت انجام شود و تمامی خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح را داشته باشد. حقیقت در گزارش نویسی باید سرلوحه کار قرار گیرد.
این pdf بر اهمیت دقت در گزارش نویسی و کامل بودن گزارش تاکید دارد. سازماندهی گزارش نیز بسیار مهم است و باید به گونهای باشد که اطلاعات به راحتی قابل دسترس و فهم باشند.
پویایی بودن گزارش به این معناست که گزارش باید به طور مداوم به روز شود و تغییرات وضعیت بیمار در آن منعکس گردد. این pdf نکات مهمی را در ثبت گزارش پرستاری ارائه میدهد و به تبصرهها و مواد قانونی مرتبط با این موضوع اشاره میکند.
برای مثال، چگونگی ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات و لزوم ثبت علائم حیاتی ساعتی در برگه کنترل علائم حیاتی مورد بحث قرار میگیرد.
زدن علامت تیک روی ساعت تجویز دارو، توجه به تشخیص اصلی یا افتراقی بیمار، و در نظر گرفتن داروهایی که بیمار مصرف میکند از جمله مواردی هستند که در ثبت گزارش پرستاری باید مد نظر قرار گیرند.
در صورتی که بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات را دارد، این اطلاعات باید به طور دقیق در گزارش ثبت شوند. گزارش باید جاری، معاصر و پویا باشد و هرگونه تغییر در وضعیت بیمار به سرعت در آن منعکس گردد.
زمانی که بیمار از بخش به واحد دیگری منتقل میشود، اطلاعات مربوط به انتقال باید به طور کامل در گزارش ثبت شوند. در صورتی که بیمار دارو خاصی مانند IVIG یا پردنیزولون دریافت میکند، این موضوع نیز باید در گزارش ذکر شود.
نوع فایل: پی دی اف – 251 صفحه
فهرست مطالب:
- تعریف گزارش نویسی پرستاری
- اهداف مستندسازی در پرستاری
- ارتباط موثر بین تیم درمان
- برقراری ارتباط حرفه ای موثر
- کمک به ارائه مراقبت ایمن
- آموزش: ثبت گزارشات بیمار
- نظارت و ارزشیابی سیستم های بهداشتی و درمانی
- تاریخچه اطلاعات و یافته های بهداشتی
- مستندسازی پرستاری Nursing Documentation
- الزامات برای پاسخگویی
- گزارشات بایستی دارای استانداردهای حرفه ای باشند
- مراجع قانونی رسیدگی
- خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح
- حقیقت در گزارش نویسی
- دقت در گزارش نویسی
- دقت در گزارش نویسی
- کامل بودن گزارش
- سازماندهی گزارش
- پویا بودن گزارش
- نکات مهم در ثبت گزارش پرستاری
- برخی از موارد قصور پرستاران
- توصیه های لازم برای پیشگیری از بروز خطا
- مشکلات بالقوه قانونی در ثبت گزارش
- تحریف در گزارش پرستاری
- ثبت هر نکته ای در پرونده ممکن است
- ساختارهای مهم تشکیل دهنده گزارش پرستاری
- ثبت جذب و دفع
- وضعیت خواب و فعالیت و تغذیه و نوع رژیم
- موارد پاراکلینیکی
- موارد قابل پیگیری
- ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار
- اقدامات دارویی
- خطای دارویی و امتناع از مصرف دارو
- اقدامات ایمنی
- استفاده از وسایل محافظت کننده
- ثبت مداخلات و مراقبت ها
- فرآیند پرستاری
- مراحل فرآیند پرستاری
- جمع آوری اطلاعات
- تشخیص های پرستاری
- قانون نوشتن تشخیص های واقعی
- قانون نوشتن تشخیص های پرخطر
- قانون نوشتن تشخیص های احتمالی
- تشخیص پرستاری
- فرمول بندی تشخیص پرستاری
- انواع «مشکل» در تشخیص های پرستاری
- جزء دوم تشخیص پرستاری : سبب
- تعیین اولویت ها
- برنامه تدابیر پرستاری
- ثبت حوادث غیر مترقبه
- آنافیلاکسی
- گزارش مانیتورینگ قلب
- گزارش ترانسفوزیون خون
- نمونه گیری از بیمار
- ثبت در سیستم RESP (سیستم تنفسی)
- ثبت در سیستم CNS (مغز و اعصاب)
- ثبت پروسیجرهای پرستاری
- اکسیژن تراپی
- ساکشن
- مراقبت از زخم و برش ناحیه جراحی
- سنداژ مثانه
- گذاشتن سوند معده
- گزارش درمان داخل وریدی
- گزارش ریکاوری
- گزارش بعد از عمل
- گزارش حوادث اتفاقی
- گزارشات تلفنی
- تحویل شیفت
- گزارش تعویض شیفت
- اهداف اجرایی بکارگیری ISBAR
- گام های اصلی ISBAR
- این بخش از فرم ارزیابی اولیه پرستار
- عادات مصرف سیگار، سوء مصرف داروها الکل
- دستور العمل تکمیل محدودیت ها و توانایی ها
- دستور العمل تکمیل ارزیابی زخم بستر
- اولین بخش ارزیابی سطح هوشیاری بیمار
- دومین بخش ارزیابی رطوبت پوست بدن بیمار
- سومین بخش ارزیابی میزان فعالیت فیزیکی بیمار
- چهارمین بخش ارزیابی توانایی در تغییر پوزیشن
- پنجمین بخش ارزیابی مربوط به تغذیه
- در مرحله آخر کل امتیازات جمع شده
- پویایی بودن گزارش
- فرم ارزیابی اولیه
- ادامه فرم ارزیابی اولیه
- دستورالعمل تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستار از بیمار
- اطلاعات پایه ثبت
- خلق بیمار آرام ، مضطراب، افسرده، ترس
- وضعیت ارتباطی
- جدول GCS
- مقیاس FOUR مقیاس دقیقتر
- آژیتاسیون
- ثبت نمونه تعویض
- علائم تنفسی
- سقوط
- شرح نویسی
- حادثه
- اورژانسی
قیمت: 150/500 تومان
پشتیبانی : 09307490566
در گزارش نویسی پرستاری باید از انتقاد از سایرین خودداری شود و از به کارگیری افراد غیر حرفهای جهت انجام کارهای تخصصی اجتناب گردد. در دادگاه، فرض بر این است که اگر چیزی نوشته نشده باشد، انجام نشده است، بنابراین ثبت دقیق تمامی اقدامات و مشاهدات بسیار مهم است.
وقتی بیمار از شما میخواهد که نظرتان را درباره درمان بیان کنید، باید با احتیاط عمل کنید و از ارائه نظرات غیر کارشناسانه خودداری کنید. ثبت هر نکتهای در پرونده ممکن است در آینده اهمیت پیدا کند، بنابراین باید تمامی اطلاعات مربوط به بیمار را به طور دقیق و کامل ثبت کرد.
مطالب مرتبط
ساختارهای مهم تشکیلدهنده گزارش پرستاری شامل اطلاعات مربوط به سطح مراقبت مورد نیاز بیمار (از قادر به مراقبت از خود تا مراقبت ویژه)، ثبت جذب و دفع، وضعیت خواب و فعالیت و تغذیه و نوع رژیم بیمار میشود. موارد پاراکلینیکی و موارد قابل پیگیری نیز باید در گزارش ذکر شوند.
ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار، اقدامات دارویی، خطاهای دارویی و امتناع از مصرف دارو، و اقدامات ایمنی از دیگر موارد مهمی هستند که باید در گزارش نویسی پرستاری ثبت شوند. استفاده از وسایل محافظتکننده و ثبت مداخلات و مراقبتها نیز از اهمیت ویژهای برخوردار هستند.
فرآیند پرستاری شامل مراحلی همچون جمعآوری اطلاعات، تشخیصهای پرستاری، تعیین اولویتها، تعیین اهداف، برنامهریزی تدابیر پرستاری، اجرای تدابیر پرستاری و ارزشیابی است.
قانون نوشتن تشخیصهای واقعی، تشخیصهای پرخطر و تشخیصهای احتمالی در گزارش پرستاری باید رعایت شود. فرمولبندی تشخیص پرستاری و انواع «مشکل» در تشخیصهای پرستاری نیز باید به درستی انجام شود. جزء دوم تشخیص پرستاری، یعنی سبب، باید به طور واضح مشخص گردد.
ثبت حوادث غیر مترقبه مانند آنافیلاکسی، گزارش مانیتورینگ قلب، گزارش ترانسفوزیون خون، و نمونهگیری از بیمار از جمله موارد مهمی هستند که باید به طور دقیق در گزارش پرستاری ثبت شوند.
ثبت در سیستم RESP (سیستم تنفسی) و سیستم CNS (مغز و اعصاب) نیز از اهمیت ویژهای برخوردار است. ثبت پروسیجرهای پرستاری مانند اکسیژنتراپی، ساکشن، مراقبت از زخم و برش ناحیه جراحی، سنداژ مثانه، گذاشتن سوند معده، گزارش درمان داخل وریدی، گزارش ریکاوری و گزارش بعد از عمل باید به طور کامل و دقیق انجام شود.
گزارش حوادث اتفاقی، گزارشات تلفنی، و گزارش تعویض شیفت از دیگر انواع گزارشات پرستاری هستند که باید به طور صحیح ثبت شوند. Handoffs (تحویل شیفت) فرآیندی است که در آن اطلاعات مربوط به بیمار از یک پرستار به پرستار دیگر منتقل میشود و باید به طور دقیق و کامل انجام شود.
اهداف اجرایی بهکارگیری ISBAR و گامهای اصلی ISBAR در گزارش نویسی پرستاری باید رعایت شوند. حساسیتها و عادات مصرف سیگار، سوء مصرف داروها و الکل بیمار نیز باید در گزارش ثبت شوند.
دستورالعمل تکمیل محدودیتها و تواناییها، دستورالعمل تکمیل ارزیابی زخم بستر، و بخشهای مختلف فرم ارزیابی اولیه پرستار از بیمار باید به طور دقیق تکمیل شوند.
این بخشها شامل ارزیابی سطح هوشیاری بیمار، ارزیابی رطوبت پوست بدن بیمار، ارزیابی میزان فعالیت فیزیکی بیمار، ارزیابی توانایی در تغییر پوزیشن، ارزیابی مربوط به تغذیه و ارزیابی مربوط به اصطکاک و سایش پوست بدن میشوند. پویایی بودن گزارش و نکات مهم در ثبت گزارش پرستاری باید همواره مد نظر قرار گیرند.
دستورالعمل تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستار از بیمار، اطلاعات پایه ثبت، خلق بیمار (آرام، مضطرب، افسرده، ترس)، وضعیت ارتباطی بیمار، جدول GCS، مقیاس FOUR (مقیاس دقیقتر)، و آژیتاسیون بیمار باید به طور دقیق در گزارش ثبت شوند.
آموزش به بیمار و همراهان وی نیز باید ثبت گردد. ثبت نمونه تعویض، علائم تنفسی، سقوط بیمار، شرحنویسی، حادثه، پروسیجرهای لازم و اقدامات اورژانسی از دیگر مواردی هستند که باید در گزارش پرستاری ذکر شوند.